Introducción

La epistaxis es una patología común, en la que aproximadamente el 6% de pacientes requieren algún tipo de atención médica. El 80% de los casos se debe a epistaxis anteriores, y se originan en el plexo de Kiesselbach, esta área es abastecida por ramas de la arteria carótida externa (ECA), incluyendo la arteria esfenopalatina (SPA), la arteria palatina descendente (DPA), la arteria labial superior (SLA), las arterias etmoidales anterior y posterior (AEA y PEA), que se ramifican de la arteria oftálmica (OphA). (Koh E, 2000). La mayoría de las epistaxis anteriores al ser áreas fácilmente accesibles, se tratan comúnmente mediante presión, cauterización química o eléctrica, agentes hemostáticos tópicos, vasoconstrictores, crioterapia, irrigación con agua caliente o taponamiento nasal anterior junto con el manejo de factores de riesgo subyacentes como la hipertensión y anticoagulación oral (Tan LK, 1999).

La epistaxis incoercible ocurre en un 5% de los casos, se origina en la parte posterior de la cavidad nasal, lo que hace que las medidas iniciales de control de sangrado sean insuficientes. En estos casos, se utiliza como primera línea el taponamiento nasal antero-posterior, que debe aplicarse con cuidado debido a posibles complicaciones graves como trauma nasal, respuesta vagal, obstrucción de vías respiratorias, e incluso la muerte. La tasa de éxito de este tratamiento oscila entre el 48% y el 83%. (Pollice PA, 1997). Si el sangrado persiste, se recurre a la segunda línea que es la ligadura quirúrgica transantral de las ramas de la arteria maxilar interna (IMA), con o sin ligadura de la arteria etmoidal anterior (AEA). Recientemente, se han desarrollado procedimientos quirúrgicos endoscópicos para cauterizar directamente el sitio de sangrado o ligar la arteria esfenopalatina (SPA) (Lasjaunias P, 1979) y finalmente la embolización endovascular, introducida en 1974 como alternativa a la cirugía, tiene un enfoque angiográfico y terapéutico estandarizado, ganando mayor aceptación dentro del tratamiento (Tseng EY, 1998).

En el enfoque angiografico y terapéutico estandarizado de la embolización, la angiografía pre-procedimiento muestra en su gran mayoría resultados normales, probablemente debido a que el taponamiento nasal antero-posterior (AP) están controlando el sitio de la hemorragia. En estos casos, se sigue un protocolo de embolización rutinario para reducir el flujo hacia la mucosa sangrante mientras se mantiene un flujo colateral suficiente para evitar la necrosis. (Elden L, 1994) La embolización segura se realiza en la arteria maxilar interna (IMA) ipsilateral y sus ramas, evitando embolizar a través de la arteria carótida interna (ICA), la arteria oftálmica (OphA) y la arteria faríngea ascendente (APhA). Se inyecta material embólico bajo control fluoroscópico para reducir el flujo en las ramas de la arteria maxilar interna (IMA), cuidando de evitar reflujo o presión excesiva que pueda aperturar anastomosis peligrosas (Berenstein A, 2004). Para obtener estos resultados se requiere de un conocimiento profundo de la anatomía regional y agentes utilizados, familiaridad con el equipo y una técnica meticulosa que se lleva a cabo en el Hospital Metropolitano a través del equipo de Neurointervencionismo.

Presentación de caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 68 años de edad, nacido y residente en Quito, consultó por epistaxis de 72 horas de evolución, con antecedente de hipertensión arterial, controlada previamente con cauterización en la consulta externa de otorrinolaringologia, sin embargo la hemorragia persistió, por lo que acudió a la emergencia del Hospital Metropolitano, se interconsulta al servicio de otorrinolaringología en donde se procede con la realización de un taponamiento anterior, controlando la hemorragia durante 24 horas, a pesar de recibir varios tratamientos, el paciente acude nuevamente a la emergencia por persistencia de epistaxis acompañada de hipotensión y sudoración profusa, al examen físico presentaba hipotensión arterial 80/50 mmHg, taquicardia de 110 lpm, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno de 87%.

En los exámenes complementarios se encontró leucocitosis de 14.069, neutrofilia de 68.8%, anemia moderada normocítica con hemoglobina de 8 mg/dl y hematocrito de 24.3%, así como con trombocitopenia de 106.000. Se realizó una angiotomografía cerebral y de cuello con presencia de sangrado agudo a nivel de los antros maxilares y etmoidales.

Intervención terapéutica

Se realizó embolización para hemostasia de epistaxis, mediante cateterismo selectivo de la arteria maxilar interna derecha, en la que se identificó el punto de sangrado. En esta localización inyectamos micropartículas de 500-710 micras. En las series angiográficas finales la circulación cerebral estaba patente, con exclusión vascular de las ramas mencionadas y control de la hemorragia. No ocurrieron complicaciones durante el procedimiento.

Discusión

La epistaxis incoercible es una urgencia médica, en la que el manejo de forma interdisciplinaria es fundamental. Conocemos que la primera línea en el manejo es el taponamiento antero-posterior, con neumotaponamiento o con gasas. Estas técnicas generalmente no se acompañan de resultados efectivos, por lo que se ha descrito una tasa de fracasos de hasta el 52%. (Pallin DJ, 2005)

Dentro del protocolo de manejo destaca la importancia de obtener una angiografía pre-embolización diagnóstica incluye la valoración de la arteria carótida interna (ICA) y la arteria carotida externa (ECA), puede revelar anomalías específicas que indican la causa y ubicación de la hemorragia, como extravasación de contraste, malformación vascular, pseudoaneurisma traumático u otras fuentes inusuales de epistaxis. La angiografía también permite identificar variantes vasculares o anastomosis entre la arteria carótida externa (ECA), la arteria carótida interna (ICA) y la arteria oftálmica (OphA), lo que podría aumentar el riesgo de complicaciones como accidente cerebrovascular o ceguera durante la embolización. Estos hallazgos pueden modificar el protocolo de embolización o incluso llevar a abortar el procedimiento y optar por una intervención quirúrgica (Sokoloff J, 1974), de esta manera en el paciente se realizó el protocolo de angiografia pre-embolizacion donde se visualizo a la arteria maxilar interna derecha y se localizó el sitio de hemorragia, no se observaron malformaciones, pseudoaneurismas, etc, por lo tanto estuvo indicado proceder con la embolización. 

La embolización segura se realiza en la arteria maxilar interna (IMA) ipsilateral y sus ramas, evitando embolizar a través de la arteria carótida interna (ICA), la arteria oftálmica (OphA) y la arteria faríngea ascendente (APhA). Se inyecta material embólico bajo control fluoroscópico para reducir el flujo en las ramas de la arteria maxilar interna (IMA), cuidando de evitar reflujo o presión excesiva que pueda aperturar anastomosis peligrosas (Berenstein A, 2004). Como se llevo a cabo en el paciente, la embolizacion fue por la arteria maxilar interna derecha, donde se inyectaron lentamente micropartículas de 500-710 micras evitando la presión excesiva.

La tasa de éxito de la embolización inmediatamente es del 93% y el 100% (AG., 1943). Sin embargo, cuando se consideran los resangrados tempranos, la tasa de éxito disminuye al 77,3%-94,6% (J., 1991), con un período de evaluación que varía de 72 horas a 33 días. Las revisiones que incluyeron resangrados tardíos mostraron una disminución adicional en la tasa de éxito al 71%-89,2% (Fukutsuji K, 2008). En donde la efectividad del tratamiento depende del protocolo de embolización utilizado y de la patología subyacente. En comparacion con la ligadura quirúrgica la tasa de exito se ha informado entre el 70% y el 95%. (Klotz DA, 2002). Esto subraya la importancia de identificar hallazgos angiográficos que indiquen comunicación entre la arteria carótida externa (ECA) y la interna (ICA) o la arteria oftálmica (OphA), lo que podría requerir ajustes en la técnica de embolización u optar por cirugía.

En el paciente con diagnóstico de epistaxis incoercible al ser tratado el primera línea con cauterizacion, seguido de taponamiento antero-posterior, y no conseguir resultados exitosos, estaba indicado la la realización de un protocolo de angiografía pre-embolización el cual permitió localizar el sitio de hemorragia y descartar malformaciones, pseudoaneurismas, etc, la técnica indicada era la embolizacion.

Conclusión

La epistaxis es una condición común con la que todo el personal médico debe estar familiarizado desde una perspectiva etiológica, patología, diagnóstica y terapéutica. La embolización transarterial es una opción de tratamiento aceptada para la epistaxis incoercible especialmente cuando esta no responde al manejo conservador. Sin embargo, existe un pequeño riesgo de morbilidad grave si el material embólico entra inadvertidamente en la arteria carótida interna (ICA) o en la arteria oftálmica (OphA). Por ello, es crucial realizar una angiografía diagnóstica previa, que resulta decisiva en la elección del tratamiento entre la embolización y ligadura quirúrgica.